2024/25 靜觀生活課程 (Mindfulness for Life, MBCT-L) 報名表格 Page 1 of 5這個免費課程由香港大學賽馬會「樂天心澄」靜觀校園文化行動提供。對象是有志學習靜觀的輔導專業碩士生(包括臨床心理、教育心理、輔導心理、社會工作等)及正在修讀社會工作學士的學生。課程有研究成分,旨在探討靜觀在照顧情緒上的效用及其心理機制。 生活中的靜觀認知療法 (Mindfulness for Life,又稱MBCT-L) 是靜觀的入門課程,為日後學習教授靜觀的基礎。課程共八節,每週上課2.5小時。在第六及第七節之間有一整天的止語退修。 導師:林瑞芳教授 / 周美玲博士 地點:香港大學百周年校園 時間:星期六10:00 a.m. – 12:30 p.m. 時段:課程有研究成分,學員將被隨機分為兩組,分別在上學期或下學期上課 • 上學期的日期:2024年10月5日至11月30日(逢星期六上午) 11月16日為止語退修日 (10:00 a.m. – 4:30 p.m.) • 下學期的日期:2025年2月8日至4月12日(逢星期六上午) 3月22日為止語退修日 (10:00 a.m. – 4:30 p.m.) 截止報名日期:2024年7月6日(申請者將與7月中旬收到確認資料) 備注: • 所有參加者需於2024年7月27日上午出席一節網上簡介會。 • 除了每星期的課堂學習外,參加者需每天在家做約40分鐘的練習。 • 學員需在第一組的課程前後參與約兩小時的磁力共振 (fMRI) 研究(每次可獲車馬費港幣100元),並於2024年9月、12月及2025年2月、4月填寫問卷。 • 課程免費,但需提交一張二千元的支票作按金。 • 出席率達80%,並完成磁力共振研究及問卷的學員可獲發證書及按金。 • 課程有研究成分,因此不會取錄已經修讀過其他八週靜觀課程的學員。 此課程是一個提升個人身心健康的靜觀課程,但靜觀不一定適合每一個人,尤其是那些剛經歷了創傷、哀痛、或有嚴重身體或精神病患的人士。在參與任何靜觀訓練或修習前,這些人士應先咨詢醫生或醫護人員。如想獲得更多有關修習靜觀的安全資訊,請參閱林瑞芳撰寫的書《靜觀自得:生命的祝福》的第四章。 如對這個課程有任何疑問,歡迎電郵 jcpanda@hku.hk 或致電 3917-5176。個人資料稱謂*先生女士中文姓名(例如:陳大文)*英文姓名(例如:Chan Tai Man)*將會用於列印證書電郵*請再次輸入你的電郵*手提電話*通訊地址出生日期(DD/MM/YYYY)*所屬大學*修讀課程*社會工作學士課程臨床心理學碩士課程教育心理學碩士課程社會工作碩士課程輔導碩士課程其他請註明*預計畢業年份*緊急聯絡人資料中文姓名(例如:陳大文)*手提電話*Next個人背景 以下問題的目的是幫助你的導師明白你的需要,從而更好地在課程中指導和支援你。如果你覺得合適,請盡量詳細回答。只有你的導師會閱讀這些答案,而絕對不會向課程的其他學員透露。如果你的導師對你現在是否適合入讀這個課程有疑問,她/他或許會與你討論問卷的內容。什麼使你想學習靜觀?你為什麼報讀這個課程呢?*你有沒有任何身體上的毛病或其他的狀況包括食物敏感,以致你難於久坐、站立、或做簡單的靜觀修習嗎?*沒有有請詳述*你有沒有現正服用的藥物或會影響你參與這個課程?*沒有有請詳述*你有沒有可能影響你上課的視力或聽力障礙?*沒有有請詳述*生活中,有沒有一些事件或會影響你參與這個課程?例如親友最近離世、個人健康問題、過去或最近曾受創傷等。另外,也包括未來的重大事件,例如搬家、結婚、開始新工作、家裡增添了孩子等。*沒有有請詳述*你對這個課程有沒有疑問呢?*沒有有請詳述*假如你希望與靜觀導師分享自己的想法,請在下方填寫。BackNext過去靜觀經驗 請閣下回答以下問題,讓研究員了解閣下過去接觸靜觀的經驗。靜觀經驗:六至八週靜觀課程你有沒有參加過任何為期六至八週的靜觀課程? (如:MBCT, MBSR, Finding Peace in a Frantic World)*沒有有請提供所參加的靜觀課程名稱:*課程主辦機構:*課程節數:*每節時長(小時):*請問課程是否包括恆常的在家修習?*有沒有靜觀經驗:退修營/靜修營/禪修營/靈修營你有沒有參加退修營/靜修營/禪修營的經驗?*沒有有退修營/靜修營/禪修營主辦機構:*請問你所參加的退修營/靜修營/禪修營總共多少日?*靜觀經驗:恆常修習你有沒有於平日進行恆常的靜觀修習?(如跟隨錄音/影片/手機應用程式進行修習)*沒有有你平常會進行什麼類型的靜觀修習(如:靜坐、呼吸練習、身體掃瞄)?*你每星期大約進行多少次靜觀修習?*你每次靜觀修習大約為時多長時間?(分鐘)*靜觀經驗:一次性/短期體驗如你有其他一次性/短期靜觀體驗嗎?(如課堂活動、一日/半日靜觀體驗、工作坊)*沒有有請詳述你過去參加過的一次性/短期靜觀經驗(如活動形式、內容等):*BackNext功能性磁力共振成像安全篩查表格 由於是次課程屬於功能性磁力共振研究的一部分,我們的研究⼈員需要進行篩選,以確保所有參加者適合參與此研究。閣下的回答內容將會絕對保密,數據只供研究用途,請誠實回答全部問題。(部分人士不適合參與功能性磁力共振實驗,請參閱:https://bit.ly/49Ac8ym)你是否曾接受過磁力共振掃描(MRI / fMRI)?*是否如有,請列明接受掃描的原因:*特殊學習需要注意⼒不⾜/過度活躍症 (ADHD)*Please select沒有有不確定⾃閉症*Please select沒有有不確定讀寫障礙*Please select沒有有不確定視覺障礙*Please select沒有有不確定聽⼒障礙*Please select沒有有不確定⾔語障礙*Please select沒有有不確定智⼒障礙*Please select沒有有不確定肢體傷殘*Please select沒有有不確定病歷鐮狀細胞貧⾎症*Please select沒有有不確定腎病*Please select沒有有不確定糖尿病*Please select沒有有不確定神經系統或其他影響⼤腦疾病 (如腦炎 、癲癇症 、出⽣缺陷 、或⼩兒⿇痺症)*Please select沒有有不確定腦震盪、頭部或腦部創傷 、癲癇發作 、失去意識*Please select沒有有不確定如以上有任何一項回答「有」或「不確定」,請簡單描述一下相關情況;如沒有,請填寫「NA」:*可能影響磁力共振腦成像的身心狀況你是否曾接受⼼理或精神科治療?*是否請詳述*你是否需要⻑期服⽤藥物?*是否請列明所服⽤之藥物:*你是否曾被⾦屬碎片傷及眼部、或被⾦屬碎片或⼦彈所傷、或現時體內仍有該等⾦屬物? *是否你是否患有哮喘?*是否你是否曾接受任何類型之⼿術?*是否請詳述*你是否有過敏病歷?*是否請詳述*你是否正在懷孕/哺乳? *是否你是否有密室恐懼症?*是否特定體內植入物、設備或物品可能對您造成危險或干擾磁力共振掃描。請指出閣下身體內是否有以下任意一項物件: 助聽器*Please select沒有有不確定腦/外科⾎管夾*Please select沒有有不確定⼼臟起搏器/除顫器*Please select沒有有不確定神經刺激器/體內電極*Please select沒有有不確定內置胰島素注射器/灌注器*Please select沒有有不確定體內引流導管*Please select沒有有不確定⾦屬篩網/縫線*Please select沒有有不確定⼈造內⽿窩⼈造內⽿窩*Please select沒有有不確定眼部植入物/眼瞼彈簧*Please select沒有有不確定骨科⾦屬釘、⾦屬片或⾦屬線*Please select沒有有不確定⼈造⼼瓣*Please select沒有有不確定乳房組織擴張器*Please select沒有有不確定永久性紋眉/紋⾝*Please select沒有有不確定體環(如鼻環、臍環)*Please select沒有有不確定藥貼/⾎糖監測器*Please select沒有有不確定假牙或補牙*Please select沒有有不確定⼦宮環/⼦宮帽*Please select沒有有不確定⾎管內⾦屬堵塞物/體內⾦屬異物*Please select沒有有不確定如以上有任何一項回答「有」或「不確定」,請詳述(如裝置型號、裝置/紋身的部位、物料等);如沒有,請填寫「NA」:*你認為⾃⼰主要是:*左手右手左右⼿皆靈活對於以下每個活動,請註明你喜歡⽤哪隻⼿:書寫*只用左手多數用左手左右手均用多數用右手只用右手畫圖*只用左手多數用左手左右手均用多數用右手只用右手投擲*只用左手多數用左手左右手均用多數用右手只用右手用剪刀*只用左手多數用左手左右手均用多數用右手只用右手拿牙刷*只用左手多數用左手左右手均用多數用右手只用右手拿⽣果⼑*只用左手多數用左手左右手均用多數用右手只用右手拿匙羹*只用左手多數用左手左右手均用多數用右手只用右手拿筷⼦*只用左手多數用左手左右手均用多數用右手只用右手拿梳⼦*只用左手多數用左手左右手均用多數用右手只用右手使⽤電腦滑鼠*只用左手多數用左手左右手均用多數用右手只用右手拿⽔杯喝⽔*只用左手多數用左手左右手均用多數用右手只用右手打開箱蓋*只用左手多數用左手左右手均用多數用右手只用右手使⽤鎖匙來開⾨*只用左手多數用左手左右手均用多數用右手只用右手拿⼿提電話對話*只用左手多數用左手左右手均用多數用右手只用右手為幫助中心安排磁力共振掃描,請提供身高和體重 (最近一次量度的數值)。身高 (cm):*體重 (kg):*BackNext醫療確認書及私隱政策聲明*我明白這個課程不能取代任何我可能需要的治療,並同意假如我正在經歷,或最近經歷了人生的難關、身心健康的問題(包括創傷、哀痛、嚴重抑鬱或任何身體或精神健康問題),我有責任咨詢我的醫生和/或其他醫護專業人士,並聽從他們的建議。我明白本課程的導師並不能提供治療服務。 我已經閱讀並同意生活中的靜觀認知療法 (Mindfulness for Life) 的報名須知。 我已經閱讀並確認我符合條件參與磁力共振實驗。(請參閱:https://bit.ly/49Ac8ym)我同意私隱政策聲明。 (https://www.hku.hk/about/policies_reports/privacy_policy.html)賽馬會「樂天心澄」之友 如果閣下有興趣參與我們舉辦的定期靜觀活動或其他課程,可以訂閱我們的賽馬會「樂天心澄」之友,我們會透過電子郵件發放活動及報名資訊。你願意接收賽馬會「樂天心澄」日後活動的訊息嗎?Are you willing to receive information about activities organized by the JC PandA?願意 Yes不願意 NoBackSendThis field should be left blank